現在の年齢を教えてください。

身長が分かれば入力してください（cm）。

分からない場合は空欄で構いません。

体重が分かれば入力してください（kg）。

分からない場合は空欄で構いません。

腹囲が分かれば入力してください（cm、へその高さで測定した値）。

分からない場合は空欄で構いません。

最近測った上の血圧（収縮期血圧）が分かれば入力してください（mmHg）。

分からない場合は空欄で構いません。

最近測った下の血圧（拡張期血圧）が分かれば入力してください（mmHg）。

分からない場合は空欄で構いません。

高血圧と診断された、または健診などで血圧が高いと指摘されたことがありますか？

現在、血圧を下げる薬を使用していますか？

脂質異常症（コレステロール・中性脂肪の異常）を指摘されたことがありますか？

現在、脂質を下げる薬を使用していますか？

最近のLDLコレステロール値について、最も近いものを選んでください。

最近の中性脂肪（TG）値について、最も近いものを選んでください。

HDLコレステロールが40 mg/dL未満と指摘されたことがありますか？

糖尿病と診断されたことがありますか？

最近のHbA1cについて最も近いものを選んでください。

最近の空腹時血糖について最も近いものを選んでください。

父母・兄弟姉妹に糖尿病の方がいますか？

父母・兄弟姉妹に、比較的若い年齢で心筋梗塞・狭心症・脳卒中を発症した方がいますか？

胸の症状について、現在の状態に最も近いものを選んでください。

現在、突然の片側の手足の力が入りにくい、顔のゆがみ、ろれつが回らない、急な視野異常などがありますか？

現在の喫煙状況を教えてください。

現在、1日におおよそ何本のたばこを吸いますか？

分からない場合は空欄で構いません。

お酒を飲む頻度を教えてください。

30分以上の運動を週に何日程度行いますか？

座っている時間は1日合計でどの程度ですか？

平日の平均睡眠時間はどのくらいですか？

睡眠時間を確保しても、朝に十分休めた感じがしないことがありますか？

家族や同居者から、大きないびきを指摘されたことがありますか？

最近、寒がり、便秘、体重増加、皮膚の乾燥、強い疲労感のうち2つ以上がありますか？

最近、動悸、暑がり・発汗増加、手の震え、理由のはっきりしない体重減少、脈が速い感じのうち2つ以上がありますか？

最近、疲れやすい、息切れ、めまい、動悸、顔色が悪いと言われる、氷を無性に食べたくなる、のうち2つ以上がありますか？

最近、継続する出血、大きな出血、頻回の献血などがありましたか？

この6か月以内に、意図しない急激な体重減少がありましたか？

極端な食事制限、断食、低蛋白食、単品中心の食事などを続けていますか？

脂肪肝、肝機能異常（AST・ALT・γ-GTなど）を指摘されたことがありますか？

腎機能低下、eGFR低下、蛋白尿、血尿、慢性腎臓病（CKD）などを指摘されたことがありますか？

排尿について、当てはまる症状をすべて選んでください。

次の尿路症状がありますか？

勃起機能について最も近いものを選んでください。

以前と比べて性欲が明らかに低下したと感じますか？

精巣の強い痛み・急な腫れなど、現在すぐに診てもらいたい性器症状がありますか？